Почему Вы боитесь операций?





 

Вакцины против гепатита А

Гепатит А — одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний. Высокая заболеваемость, сдвиг заболеваемости в старшие возрастные когорты (приводит к утяжелению клинической картины заболевания), наличие крупных вспышек и массовое распространение инфекции с желтушными формами определяют внимание широкой общественности к гепатиту А. Гепатит А — социально обусловленное инфекционное заболевание. Низкий уровень коммунального обслуживания в сочетании с невысокой гигиенической культурой служат залогом распространения гепатита среди населения. Вполне оправдано применяемое к гепатиту А определение «болезнь грязных рук».

В настоящее время очевидно, что вакцинация — наиболее эффективное средство профилактики гепатита А. Применение вакцины против гепатита А требует учета особенностей клинического течения и патогенеза, свойств вируса и эпидемиологии этого заболевания. Понимание стратегии вакцинации против гепатита А эволюционировало от ее применения только в группах риска до массовой вакцинации населения. Наличие доступной вакцины против гепатита А делает реальным глобальный контроль за этой инфекцией.

Клиническая картина. Гепатит А — широко распространенное высококонтагиозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита А; в клинически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации. Инкубационный период при гепатите А длится в среднем 3-4 нед. Он укорачивается при заражении из контаминированного общего источника (вода, пища) или же при парентеральном пути передачи вируса (переливание крови с вирусом гепатита А) и увеличивается при контактной передаче возбудителя от человека к человеку.

Для гепатита А, как и для других вирусных гепатитов, характерен широкий спектр клинических проявлений (от желтушных до инаппарантных форм, протекающих без выраженных клинических признаков заболевания). Классическая симптоматика гепатита А ассоциируется с внешними проявлениями — желтушностью кожных покровов и слизистых оболочек, а также темной мочой и светлым стулом. В большинстве случаев уровень выраженности симптомов заболевания связан с возрастом заболевших. У детей до 5 лет в 50-90% случаев заболевание протекает бессимптомно. С увеличением возраста число клинически выраженных заболеваний увеличивается. У взрослых гепатит А протекает тяжелее, чем у детей. При этом во все периоды заболевания (инкубационный, продромальный и разгар заболевания) симптомы выражены сильнее. К ним относят: усталость, общее недомогание, отсутствие аппетита, лихорадку, увеличение размеров печени (изредка в сочетании со спленомегалией). Признаки желтухи могут усиливаться в первые 2-3 сут. Они сохраняются на протяжении 1-2 нед, после чего постепенно регрессируют. Окончательная нормализация состояния наступает еще через 1-2 нед.

Часто аргументы противников массовой вакцинации против гепатита А сводятся к утверждению, что это неопасная инфекция с легким течением, заканчивающаяся выздоровлением. Действительно, гепатит А в подавляющем большинстве случаев разрешается благополучно. Однако у некоторых больных заболевание может протекать в среднетяжелой и тяжелой формах. При гепатите А редко регистрируют случаи фульминантного (молниеносного) гепатита, в 60% приводящие к летальному исходу. Уровень летальности при гепатите А колеблется в различных регионах мира от 0,05 до 1%.

У лиц пожилого возраста, больных, страдающих хроническими заболеваниями (например, хроническим гепатитом В или С), а также при выраженном иммунодефицитом состоянии (например, ВИЧ-инфекции) гепатит А протекает тяжелее и может принимать затяжной характер. В отдельных случаях развивается холестатическая форма заболевания со стойкой желтухой, сопровождаемой кожным зудом. Убедительных доказательств внепеченочных проявлений гепатита А нет; сообщалось о единичных случаях связи этого заболевания с гломерулонефритом, артритом, синдромом Гийена-Барре и менингоэнцефалитом. Возможная роль гепатита А в качестве триггера аутоиммунных заболеваний обсуждается, однако неочевидна, так же как и его роль в развитии хронического гепатита А. Единичные публикации, описывающие развитие хронического гепатита А, пока не смогли изменить общепринятое представление, что при этой инфекции хронизации процесса не происходит. Лечение гепатита А симптоматическое. Специфическое лечение этого заболевания не разработано. Поиск специальных методов лечения (например, с помощью молекул siPHK) носит экспериментальный характер.

Вирусология. По современной классификации, вирус гепатита А относится к роду Hepatovirus семейства Picornaviridae, однако имеет ряд особенностей в структуре генома и биологических свойствах, отличающих его от остальных членов этого семейства. К таким особенностям относят различия в нуклеотидных и аминокислотных последовательностях РНК вируса гепатита А и других вирусов семейства Picornaviridae. Вирус гепатита А:
• значительно труднее адаптируется к размножению в культуре клеток, чаще всего без цитопатогенного эффекта;
• имеет единственный серотип и один иммунодоминантный участок нейтрализации;
• не дает перекрестных реакций с моноклональными антителами к антигенным детерминантам пикорнавирусов;
• при pH 1,0 сохраняет жизнеспособность, тогда как другие пикорнавирусы инактивируются; 
• более устойчив к температурному воздействию. Это ключевое свойство в понимании эпидемиологии гепатита А. Оно важно при разработке современных дезинфицирующих препаратов и режимов их применения.

Вирус гепатита А представляет сферические частицы диаметром 27-32 нм, построенные по типу икосаэдрической симметрии и лишенные оболочки. Геном вируса представлен одноцепочечной линейной молекулой РНК протяженностью около 7500 нуклеотидов. Капсид состоит из множества копий (60 штук) каждого из 4 основных структурных белков. Их молекулярные массы, вычисленные по предсказанной аминокислотной последовательности, составляют для VP1, VP2, VP3 и VP4 — 33,2; 24,8; 27,8 и около 2,5 кДа соответственно. Предполагают существование еще одного белка VP с молекулярной массой 2,4 кДа. Разработка и внедрение методов секвенирования ДНК (в случае гепатита А — кДНК) позволили оценить генетическое разнообразие изолятов вируса гепатита А, циркулирующих в различных регионах мира. Установлено наличие 6 генотипов вируса. В России доминирующий генотип — 1А. В некоторых регионах России он составляет свыше 90-95%. Второй по уровню выявления — генотип IIIA (в Якутии доля этого генотипа составила 35%).

Патогенез. Большинство случаев заражения гепатитом А происходит перорально с водой или пищей, загрязненной вирусом, или же (особенно у детей) через грязные руки или игрушки. Считают, что человек, ранее не болевший гепатитом А или же невакцинированный против него, при контакте с вирусом гепатита А восприимчив к этой инфекции. Вирус гепатита А удается обнаружить в различных выделениях больного человека (фекалии, сыворотка крови, слюна, моча). Максимально высокие концентрации вируса регистрируют в фекалиях (до 1 000 000 000 инфицирующих доз в миллилитре).

Вероятно, в организме человека вирус из тонкой кишки проникает в портальный кровоток, а затем в печень. При этом первичное место размножения вируса — эндотелий тонкой кишки и мезентериальные лимфатические узлы. Вирус начинает размножаться в гепатоцитах, затем поступает в желчные протоки и через желчные пути — в просвет кишки. Антитела к антигену вируса гепатита А вырабатываются в процессе репликации вируса. Существует 2 гипотезы, объясняющие разрушение гепатоцитов: в результате иммунопатологических процессов, проявляющихся в виде антителозависимой цитотоксичности лимфоцитов, или же в результате прямого цитопатогенного действия вируса.

Диагностика. Так же как и при других острых вирусных гепатитах, лабораторная диагностика гепатита А построена на определении маркеров инфицирования, выявляемых в сыворотке крови или образцах фекалий больного. Особое значение в лабораторной диагностике гепатита А имеет определение IgM-антител к вирусу гепатита А. Эти антитела рассматривают как «золотой маркер» диагностики гепатита А. Они присутствуют в сыворотке с самых первых дней заболевания и исчезают не ранее чем через 3-4 мес. IgG-антитела против вируса гепатита А также появляются в начале заболевания, сохраняясь в течение многих лет. Именно эти антитела обеспечивают защиту от возможного последующего инфицирования. Антивирусные IgG-антитела синтезируются в организме человека после перенесения острого гепатита А или проведения вакцинации. Установлена минимальная протективная концентрация этих антител. Считают, что при их концентрации 20 МЕ/мл организм человека надежно защищен от последующего заражения вирусом гепатита А. 

Выявление IgG-антител к вирусу гепатита А в сыворотке крови широко используют для оценки распространения инфекции, изучения циркуляции вируса в раз-личных группах населения, а также для оценки наличия и напряженности поствакцинального иммунитета. Наличие антигена вируса гепатита А в фекалиях больного служит доказательством этиологической роли вируса в развитии заболевания. Наиболее часто антиген вируса гепатита А удается обнаружить в конце инкубационного периода, когда его концентрация достигает высокого уровня. В дальнейшем процент положительных результатов обнаружения этого антигена постепенно уменьшается, составляя ко второй и третьей неделе желтухи 20 и 5%, соответственно. Применение современных методов детекции РНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) расширило возможности лабораторной диагностики гепатита А. Особенно важно, что РНК вируса удается обнаружить в период окна (от момента заражения до появления специфических IgM-антител) и в периоде реконвалесценции. В типичных случаях продолжительность циркуляции вируса может составлять 40 сут. Особенно часто длительное обнаружение РНК вируса гепатита А в сыворотке крови происходит при затяжном гепатите и у лиц с измененным иммунным статусом. Продолжительность выявления РНК вируса может достигать 300 сут и более.

Эпидемиология. Гепатит А встречается повсеместно, но уровень заболеваемости варьирует в очень широких пределах — от единичных случаев в год в странах с высоким социально-гигиеническим уровнем жизни населения до нескольких тысяч на 100 000 жителей в год — в развивающихся странах. В некоторых из них распространенность гепатита А столь велика, что к 5-летнему возрасту все дети переносят это заболевание.

Эпидемиологически гепатит А имеет 3 характерных проявления.
• Хорошо очерченные вспышки водного или пищевого происхождения с распознаваемым источником заражения.
• Серийные, временами довольно многочисленные, одновременные и последовательные случаи заболевания в оранизованных детских и подростковых коллективах, а также в семьях.
• Спорадические случаи.

Хорошо очерченные вспышки водного или пищевого происхождения с распознаваемым источником заражения. Они составляют более 5% всей заболеваемости гепатитом А. Вовлечение значительного числа людей обычно привлекает пристальное внимание не только эпидемиологов, но и широкой общественности. В качестве примеров могут быть представлены вспышки, ставшие классикой эпидемиологии гепатита А. Типичная водная вспышка этого заболевания зарегистрирована в 2005 г. в Нижнем Новгороде. Общее число заболевших превысило 3000 человек.

В сентябре 2005 г. среди жителей Заречной части Нижнего Новгорода (преимущественно проживающих в Сормовском районе) начался резкий подъем заболеваемости гепатитом А. В ограниченный период времени было зарегистрировано 1160 случаев заболеваний. В пользу водной природы данной вспышки свидетельствовали:
• взрывной подъем заболеваемости;
• регистрация случаев гепатита А в пределах инкубационного периода;
• преимущественное вовлечение в эпидемический процесс взрослого населения;
• выраженный рост числа случаев острых кишечных инфекций, предшествовавших возникновению вспышки гепатита А;
• отсутствие единого пищевого продукта, употребление которого могло бы служить причиной инфицирования;
• предшествующее ухудшение качества водопроводной воды по микробиологическим показателям;
• регистрация большого числа аварий на внутриквартальных сетях канализации горячего и холодного водоснабжения.

Важным подтверждением водного характера вспышки стало выявление в водопроводной воде антигена вируса гепатита А. Пищевая вспышка гепатита А в Шанхае вошла в мировую историю как одна из наиболее крупных во второй половине XX в. Гепатит А был диагностирован у 310 746 человек, зарегистрировано 47 смертей (0,015%). Начало вспышки было связано с потреблением в пищу мидий, контаминированных вирусом гепатита А. Пищевая вспышка гепатита А была зарегистрирована в 2003 г. на западе штата Пенсильвания в США среди посетителей сети ресторанов, в которые был завезен зеленый лук из Мексики, загрязненный фекалиями с вирусом гепатита А. Заболели более 540 человек, употреблявших салаты с этим луком.

Зарегистрирована вспышка гепатита А среди европейских туристов, отдыхающих на одном из курортов Египта (г. Хургада) в 2004 г. Заболели более 350 туристов из 9 стран Европы, подавляющее большинство которых приехали из Германии. При эпидемиологическом расследовании было установлено, что единственным значимым фактором риска для заболевших было употребление непастеризованного апельсинового сока, который мог быть контаминирован вирусом гепатита А. Эта вспышка привлекла внимание как пример возможного массового приезда инфицированных туристов в страну с низкой эндемичностью по гепатиту А, где большинство населения не имеет антител к причинному вирусу, ставших источником инфекции.

Вспышки гепатита А среди лиц, принимающих наркотические препараты, зарегистрированы в различных странах Европы (Норвегии, Финляндии, Италии) и США. Прием наркотических средств — фактор риска передачи гепатита А. До сих пор остается недоказанным, какой путь передачи гепатита А играет ведущую роль в распространении заболевания в этих группах населения. Обнаружение РНК-вируса гепатита А в крови не исключает потенциальную возможность его передачи при приеме наркотика через контаминированные иглы и шприцы. Не исключена более интенсивная реализация фекально-орального механизма передачи вируса вследствие низкого уровня соблюдения санитарно-гигиенических норм лицами, потребляющими психоактивные препараты.

Часто связь между случаями гепатита А проследить не удается, но инфекция отчетливо привязывается к определенному учреждению или ограниченной общине людей. Данная ситуация весьма типична для современного гепатита А и охватывает более 2/3 всей заболеваемости. Они возникают преимущественно среди взрослого населения, при этом связь с источником заражения установить невозможно. Такие случаи составляют примерно 25% всей заболеваемости гепатитом А. Гепатит А — строго антропонозное инфекционное заболевание, поэтому поддержание возбудителя в природе может быть обусловлено только его стабильной циркуляцией в человеческой популяции и высокой устойчивостью во внешней среде. Вирус гепатита А передается фекально-оральным путем.

Факторы, способствующие рассеиванию вируса и повышающие риск инфицирования:
• неудовлетворительное санитарное состояние учреждений и жилищ;
• отсутствие навыков личной гигиены;
• скученность населения;
• неорганизованные миграции населения;
• нарушение режимов хранения и приготовления пищи.

В то же время внутрибольничное распространение для гепатита А нехарактерно. Альтернативные пути передачи инфекции [парентеральный, половой, вертикальный (от матери к новорожденному), воздушно-капельный и др.], если и реализуются, то настолько редко, что в практической эпидемиологии они могут быть проигнорированы.

Распространение гепатита в России. Интервалы между этими волнами составляли, как правило, 4-6 лет, и лишь на отдельных территориях их продолжительность увеличивалась до 7 лет. При этом следует отметить, что каждая из последующих волн по амплитуде была ниже предыдущей. В конце 1990-х гг. и в самые последние годы в стране характерны необычно низкие показатели заболеваемости гепатитом A, не выявлявшиеся в предшествовавшие годы. В 2008 г. заболеваемость гепатитом А снизилась по сравнению с предыдущим годом на 20,6% и составила 8,12:100 000 случаев против 10,23:100 000 в 2007 г.

На фоне снижения регистрируемой заболеваемости гепатитом А вспышки этой инфекции продолжают возникать. По данным формы № 23-06 федерального статистического наблюдения «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний», зарегистрировано значительное число вспышек гепатита А. В период с 2005 по 2007 г. в РФ зарегистрировано 325 вспышек и групповых заболеваний гепатитом А с количеством пострадавших 7852 человека, в том числе 3758 детей до 17 лет (47,9%): в общеобразовательных учреждениях — 76 (23,4%), в дошкольных образовательных учреждениях — 58 (17,8%), в лечебно-профилактических учреждениях — 2 вспышки (0,65%). Вспышки гепатита А возникали в различных субъектах РФ.

В 2005 г. в России зарегистрирована самая крупная водная вспышка гепатита А, возникшая в Нижнем Новгороде, с числом пострадавших около 3000 человек. Впервые также возникла вспышка гепатита А, связанная с употреблением инфицированных безалкогольных напитков промышленного производства в г. Ржеве и 3 близлежащих районах Тверской области — пострадали 600 человек. Неудовлетворительное качество воды послужило причиной возникновения вспышек вирусного гепатита А пищевого характера. Так, в Санкт-Петербурге в сети магазинов «Пятерочка» среди работающих зарегистрирована вспышка гепатита А, связанная с употреблением инфицированной салатной продукции (заболело 115 человек). В 2008 г. зарегистрировано несколько вспышек гепатита А на территории Республик Дагестан, Тыва, Якутия, в Архангельской области и других регионах.

Основные причины возникновения вспышек гепатита А — серьезные недостатки в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой, низкий уровень коммунального обслуживания и несоблюдение противоэпидемического режима. В образовательных учреждениях распространению инфекции способствуют нарушения питьевого режима, поздняя изоляция больных, несвоевременное про-ведение противоэпидемических мероприятий, вакцинации.

В настоящее время для гепатита А в России характерны следующие черты:
• продолжающееся снижение заболеваемости;
• сохранение выраженной осенне-зимней сезонности заболевания;
• смещение заболеваемости на старшие возрастные группы, что, в свою очередь, приводит к утяжелению клинического течения заболевания;
• увеличение числа случаев гепатита А, протекающего на фоне хронических заболеваний, в том числе хронических гепатитов В и С;
• сохранение высокого потенциала возникновения вспышек заболевания.

Иммуноструктура населения к вирусу гепатита А. Определение уровня коллективного иммунитета к гепатиту А имеет важное значение, поскольку позволяет судить об активности эпидемического процесса, выявить наиболее пораженные и наименее защищенные возрастные группы населения, среди которых проведение специфической профилактики наиболее целесообразно.

По уровню заболеваемости гепатитом А выделяют 3 зоны, принципиально раз-личающиеся по иммуноструктуре населения к этому заболеванию.
На рис. 22-2 (см. на цв. вклейке) представлена обобщенная схема частоты выявления антител к вирусу гепатита А в регионах с низкой, средней и высокой эндемичностью. В регионах с низкой эндемичностью по гепатиту А с увеличением возраста происходит постепенное повышение частоты обнаружения антител к вирусу гепатита А. Причем частота выявления антител к вирусу гепатита А находится на низком уровне. В регионах средней эндемичности происходит более интенсивное накопление лиц с наличием антител к вирусу гепатита А, достигая 50% к возрасту 20-30 лет.

В отличие от регионов с низкой и средней эндемичностью, в высокоэндемичных регионах контакт с вирусом гепатита А происходит в первые годы жизни, что обеспечивает значительное «проэпидемичивание» населения. В результате этого, по сравнению с результатами более ранних исследований, происходит уменьшение доли лиц с наличием вирусспецифических антител в группах детей и подростков. Этот процесс обозначают термином «шифт иммуноструктуры по гепатиту А». Подобная ситуация характерна и для РФ.

Источник: http://pactehok.ru/





 
Нам важно ваше мнение!!!
зайдите сюда
23-53-89
Вакцинопрофилактика