Почему Вы боитесь операций?





 

Папилломавирусная инфекция и возможности ее специфической профилактики

Вирусология. Вирусы папиллом относятся к подгруппе семейства Papoviridae (Papovaviridae), включающей вирусы, поражающие человека, крупный рогатый скот и птиц.

Геном вируса папилломы человека представлен замкнутой двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК и имеет молекулярную массу около 5 кДа. ДНК вируса образует комплексы с гистоноподобными белками. Эти НЗ- и Н4-подобные белки отличаются от их клеточных аналогов, хотя и имеют такую же массу. Геном вируса папилломы человека состоит приблизительно из 8000 п. н.; выделяют ранние (Early — Е) и поздние (Late — L) гены. Поздние гены контролируют образование капсида. Ранние гены отвечают за репликацию, регуляцию транскрипции вирусного генома и трансформацию клеток. Типы и подтипы вирусов определяют по степени гомологичности последовательности нуклеотидов, классификация типов вируса папилломы человека основана на различиях последовательностей генов Е6 и L1 вируса. ДНК каждого отдельного типа не меньше чем на 50% гомологична ДНК других вирусов этого класса. Вирусы, гомологичные друг другу более чем на 50%, составляют подтипы вируса папилломы человека: 6 и 11, 16 и 18, 31 и 33. Вирионы лишены оболочки, диаметр их около 55 нм. Капсид имеет форму икосаэдра и состоит из 72 капсомеров. До 88% массы вириона составляют структурные белки (основной белок и 10 дополнительных полипептидов).

Клиническая картина. Вирус папилломы человека видоспецифичны и тканеспецифичны. На сегодняшний день известно более 100 их серотипов (с цифровым обозначением по хронологическому порядку открытия). Установлены также эпидемиологические особенности и степень их онкогенного риска.

Обычные (вульгарные) бородавки. Возбудитель — вирус папилломы человека 2-го и 3-го типа. Основные «обладатели» обычных бородавок — дети (4-20%). Клинически это плотные округлые папулы диаметром 1-10 мм, с неровной ороговевшей поверхностью телесного или желтовато-бурого цвета. Под лупой видны черно-коричневые точки, представляющие затромбированные капилляры — патогномоничный признак бородавок. Локализация — легко травмируемые участки, то есть кисти, пальцы рук. Высыпания могут располагаться и на других участках кожного покрова (предплечьях, лице, коже волосистой части головы). Сыпь представлена одним или множественными обособленными элементами, расположенными беспорядочно. При слиянии друг с другом бородавки образуют крупный опухолевидный бугристый элемент. Обычно среди бородавок выделяется наиболее крупная — «материнская», при удалении которой нередко разрешаются и все остальные. В области околоногтевых валиков бородавки имеют выраженные сосочковые разрастания. Подногтевые бородавки деформируют ногти, последние становятся плотными и болезненными. Вульгарные бородавки могут появляться на лице, красной кайме губ, крайне редко — на слизистой оболочке полости рта. Простые бородавки дифференцируют с контагиозным мол-люском, старческой кератомой, бородавчатой формой красного плоского лишая, бородавчатым туберкулезом кожи, бородавчатым невусом, акрокератозом Гопфа; при локализации на кончиках пальцев — с гломусной опухолью Барре-Массона.

Плоские, или юношеские, бородавки. Возбудитель — вирус папилломы человека типов 3, 5 и 10. Чаще возникают у детей и молодых людей, составляют 4% всех кожных бородавок, характеризуются плоскими, четко очерченными папулами с гладкой поверхностью диаметром 1-5 мм, возвышающимися на 1-2 мм над уровнем кожи. Форма элементов круглая, овальная, многоугольная, на месте расчесов — линейная. Цвет — светло-коричневый, розовый или нормальной кожи. Излюбленная локализация — лицо, особенно подбородок, тыльная поверхность кистей, голеней, могут возникать на слизистой оболочке полости рта и гениталий. Высыпания почти всегда множественные, часто линейные, сгруппированные и в виде больших гроздьев, иногда поражают обширные поверхности. Дифференциальную диагностику плоских бородавок проводят с сирингомой, болезнью Дарье, красным плоским лишаем, верруциформной эпидермодисплазией Левандовского-Лютца.

Подошвенные бородавки. Возбудитель — вирус папилломы человека 1, 2,4-го типа. Распространены среди взрослых и молодых людей и составляют около 34% всех бородавок. Это твердые гиперкератотические разрастания с грубой неровной поверхностью. На ее фоне видны черно-коричневые точки (тромбированные капилляры). Кожный рисунок искажен, его восстановление — признак выздоровления. Локализация — подошвы в проекции головок плюсневых костей, пятки, подушечки пальцев, другие опорные участки стопы. Мелкие элементы могут сливаться с образованием «мозаичной» бородавки. Поверхностно-мозаичная разновидность подошвенных бородавок не беспокоит больного, а глубокая разновидность отличается резкой болезненностью, проявляется в виде плотных, гиперкератических образований или кратеровидных углублений, на дне которых можно различить папилломатозные выросты или тромбированные сосуды. Дифференциальную диагностику подошвенной бородавки проводят с подошвенными мозолями. Последние имеют выраженный кожный рисунок, кожные гребни, пересекающие центр мозоли, что не выявляют при подошвенных бородавках. При срезании подошвенной бородавки обнаруживается черно-точечная поверхность, отсутствующая при мозолях. Пальпация подошвенных бородавок вызывает сильную боль, в то время как мозоли обычно безболезненны или малоболезненны. Кроме того, подошвенные бородавки следует отличать от псориаза, микозов стоп, а также сифилитических папул. Иногда из подошвенных бородавок выделяют вирус папилломы человека типа 60, из поражений при папилломавирусной инфекции других локализаций этот тип вируса до настоящего времени выделен еще не был.

Бородавчатая эпидермодисплазия (верруциформная зпидермодисплазия Левандовского-Лютца). Генерализованная папилломавирусная инфекция. Характеризуется высыпанием плоских бородавок светло-коричневого, розового или телесного цвета, способных сливаться, приобретая характер крупных бляшек на кистях и стопах. Заболевание часто семейное, рассматривается как редкий генодерматоз предположительно аутосомно-рецессивного характера. Возникает обычно в детском возрасте, имеет перманентное течение с высоким риском злокачественного превращения (главным образом в очагах, расположенных на открытых частях тела). У 30% пациентов трансформация в злокачественные заболевания наступает на 3-4-м десятилетии жизни на участках, подвергающихся инсоляции. В очагах малигнизации обнаружены фрагменты ДНК ВПЧ серотипов 5, 8, 14, 17, 20 и 47. Клиническая картина и течение заболевания зависят от типа вируса папилломы человека. При верруциформной эпидермодисплазии можно выделить, по крайней мере, 15 типов вируса папилломы человека, причем у одного больного можно обнаружить вирусы 2 и более типов. Наиболее прогностически неблагоприятны (по онкогенности) вируса папилломы человека типов 5, 8 и 14. В дальнейшем могут развиваться болезнь Боуэна, плоскоклеточный рак кожи, реже — бовеноидные папулы. Дифференциальную диагностику проводят с красным плоским лишаем, акрокератозом, верруциформным дерматитом Гопфа, болезнью Дарье.

Очаговая эпителиальная гиперплазия ротовой полости. Вызывают вирус папилломы человека типов 13,32. Поражает преимущественно население Центральной и Южной Африки, Аляски и Гренландии.

Аноурогенитальные бородавки (остроконечные кондиломы). Кондиломы были известны еще в античном мире («кондиломы» в переводе обозначают «фиги»). В течение столетий остроконечные кондиломы считали следствием венерических заболеваний (сифилиса и гонореи). Истинно венерическая природа остроконечных кондилом установлена в 1954 г. при обследовании военного персонала, возвращающегося из Кореи. Заболевание отличается высокой контагиозностью (заражение происходит в 46-67% случаев). За последние годы отмечен значительный рост заболеваемости остроконечными кондиломами, на долю которых приходится до 10% всех инфекций, передаваемых половым путем. В 90% случаев заболевание вызвано вирусом папилломы человека типов 6 и 11. Кроме заражения при половых контактах, возможны внутриутробное инфицирование плода и контактно-бытовой путь передачи. Заболевание обычно протекает доброкачественно, но описаны случаи малигнизации кондилом. Выделяют несколько клинико-морфологических типов проявлений вирус папилломы человека-инфекции в аногенитальной области: остроконечные, папиллярные (с выраженным экзофитным ростом), а также плоские и инвертированные (внутриэпителиальные) с эндофитным ростом кондиломы. Наиболее сложен для диагностики последний вариант, имеющий синоним «субклиническая вирус папилломы человека-инфекция», поскольку четкие макроскопические изменения эпителия отсутствуют и для определения наличия очага и четких границ поражения требуются специальные скрининговые приемы. Остроконечные кондиломы бывают, как правило, больших размеров (до 1,5 см в диаметре), имеют выраженную сосочковую поверхность, гиперемированы и пронизаны сосудами капиллярного типа. Слияние элементов в бляшки вывляют у иммунокомпрометированных пациентов, при сахарном диабете.

Эпидемиология остроконечных кондилом в детском возрасте малоизучена, а лечение нередко затруднено. Клинически аногенитальные бородавки проявляются фиброэпителиальными образованиями с тонкой ножкой или, что реже, с широким основанием. У детей это чаще всего слегка возвышающееся, просвечивающееся и напоминающее пузырек образование. Локализация генитальных бородавок у детей отличается от таковых у взрослых. Генитальное расположение остроконечных кондилом может сочетаться с экстрагенитальной локализацией, что особенно часто наблюдается именно в деткой популяции. У детей остроконечные кондиломы локализуются на слизистых оболочках и соседних с ними участках кожи, особенно подверженных частому увлажнению и мацерации. Диагноз устанавливают на основании внешнего осмотра, и затруднения для специалиста он не представляет. Трудности возникают на ранних стадиях заболевания, когда появляются мелкие красноватые папулы, похожие на шероховатость, бархатистость. Высыпания в складках перианальной области родители ребенка зачастую не замечают, что приводит к поздней обращаемости к врачу. Вокруг элементов зачастую развивается зона воспаления, нередко — мацерация тканей. Развитие остроконечных кондилом сопровождается сильным, постоянным зудом в зоне поражения, болевыми ощущениями (болями в промежности при движениях и неприятными
ощущениями при дефекации) и обильными выделениями с неприятным запахом. Вследствие способности вируса папилломы человека к длительному персистированию в базальном слое эпителия остроконечные кондиломы характеризуются пролонгированным, рецидивирующим течением, склонностью к формированию либо углублению иммуносупрессивного состояния и частыми осложнениями вторичной инфекцией.

Рецидивирующий (ювенильный) респираторный папилломатоз. Наиболее часто встречается изолированное поражение гортани, реже — поражение гортани и трахеи. При тяжелых формах заболевания процесс распространяется на слизистую оболочку бронхов и легкие, что фатально для больного, так как происходит злокачественное перерождение папиллом. Рецидивирующий респираторный папилломатоз — самое распространенное опухолевое заболевание дыхательных путей (преимущественно гортани) у детей. Папиллома — доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, однако в связи с бурным ростом, частым рецидивированием и распространением при известных обстоятельствах на трахею и бронхи клинически протекает злокачественно. Среди доброкачественных опухолей гортани папилломы встречаются довольно часто, составляя 15,9-57,5%. Не вылеченный в детском возрасте рецидивирующий респираторный папилломатоз у взрослых расценивают как облигатный предрак. Эти проявления вызывают в основном вирус папилломы человека типов 6, 11 (иногда 31) и их ассоциации. Однако чаще всего дети с рецидивирующим респираторным папилломатозом, несмотря на многочисленные оперативные вмешательства, погибают в раннем детстве (на 2-3-м году жизни) от асфиксии.

Онкологические заболевания, вызванные вирусом папилломы человека. Основной этиологический агент рака шейки матки и многих других злокачественных заболеваний аногенитальной области — вирус папилломы человека, что было подтверждено как эпидемиологическими, так и молекулярно-биологическими исследованиями. Онкогенные возможности некоторых типов вируса папилломы человека зависят от наличия в их геноме трансформированных генов, локализующихся в участках Е6 и Е7. Они кодируют онкопротеины, индуцируя тем самым иммортализацию и пролиферацию кератиноцитов путем взаимодействия с протеинами р53 и pl05RB. «Отмена» процесса апоптоза приводит к злокачественной трансформации эпителиальных клеток, их пролифе-рации, нарушению кератинизации и атипии.

Среди заболеваний человека злокачественные новообразования являются одной из ведущих причин смерти и наносят максимальный экономический ущерб. Рак шейки матки занимает 2-е место по частоте (после рака молочной железы) среди онкологических причин смерти женщин до 45 лет, а по числу сокращенных лет жизни — 1-е, так как средний возраст женщин, заболевающих раком шейки матки, существенно ниже, чем заболевающих раком молочной железы. По различным литературным данным, рак шейки матки сокращает жизнь примерно на 24 года. Косвенное следствие — снижение рождаемости и ухудшение демографической ситуации.

По экспертным оценкам, стоимость комплексного лечения 1 случая рака шейки матки в РФ составляет около 1 100 000 рублей. Стоимость же лечения 1 случая дисплазии шейки матки различных степеней тяжести находится в диапазоне от 40 000 рублей для дисплазии I степени до 100 000 рублей.

Для предотвращения развития рака шейки матки большое значение имеют раннее выявление и ликвидация предраковых состояний. Однако в России частота выявления патологии шейки матки во время профилактических осмотров не превышает 25%. Самая эффективная скрининговая программа не может повлиять на распространение папилломавирусной инфекции, остающейся основной причиной развития онкологической патологии. Именно поэтому только такая высокоэффективная профилактическая технология, как вакцинация против вируса папилломы человека высокого онкогенного риска, дает обоснованную надежду на успехи в борьбе с раком шейки матки.

Патогенез. Пути передачи вируса папилломы человека. Заражение вирусом папилломы человека происходит после контакта с больным человеком или вирусоносителем, не имеющим клинических проявлений. Безусловно, наиболее распространенный путь передачи — половой (сексуальный). Как было указано выше, на сегодняшний день считают, что папилломавирусная инфекция — наиболее часто встречаемое заболевание, передаваемое половым путем. Ранее бытовало мнение, что инфицирование вирусом папилломы человека может происходить в бассейнах, банях, душевых, так как влажная окружающая среда способствует сохранению и передаче вируса. Однако в исследовании, проведенном М. Пураненом и соавт., показано, что риск такого инфицирования маловероятен. В данном исследовании для оценки передачи вируса папилломы человека через настилы и сиденья влажных помещений с этих поверхностей были собраны образцы (в душевых, саунах и туалетах). Методом полимерной цепной реакции не было обнаружено ни одного ВПЧ-положительного образца.

Входными воротами для вируса часто служат мелкие дефекты кожи и слизистых оболочек. Эти повреждения позволяют вирусу достичь базального слоя, где про-исходит его внедрение. Один из видов распространения инфекции — аутоинокуляция при бритье, эпиляции, обкусывании ногтей, расчесах кожи. Поскольку остроконечные кондиломы передаются половым путем в 65-70% случаев, их выявляют при обследовании обоих половых партнеров. Инкубационный период вирус папилломы человека-инфекции варьирует от 3 нед до 9 мес.

Способ передачи инфекции детям до сих пор обсуждается. Рассматривают несколько версий: перинатальную передачу вируса, ауто- и гетероинокуляцию, сексуальное насилие и, возможно, непрямую передачу через предметы (бытовой путь). Частота обнаружения ДНК вируса папилломы человека в оральных смывах у новорожденных варьирует от 4 до 87%. При взятии мазка из крайней плоти ДНК вируса папилломы человека обнаруживают в среднем у 4% новорожденных. Эти результаты показывают, что новорожденные часто контаминируются вирусом папилломы человека и эта контаминация вначале может протекать асимптоматически. В некоторых исследованиях показано, что ДНК вируса выявляют только в первые дни после рождения, при дальнейшем наблюдении у многих детей ДНК-пробы становятся отрицательными. Соответствие типов вирусов, обнаруженных у новорожденных и их матерей, составляет до 78%, что указывает на возможность получения вирус папилломы человека-инфекции постнатально из различных источников, а не только от матерей. ВПЧ-антитела обнаруживают у 10-57% детей; обычно корреляция между серопозитивностью и обнаружением ДНК вируса папилломы человека отсутствует.

Помимо постнатального возможно пренатальное инфицирование, пока плод еще находится в полости матки. Способ пренатального инфицирования остается пока неясным, но теоретически вирус может распространяться гематогенным путем, со спермой при оплодотворении или восходящим путем из нижних половых путей матери. Риск передачи вируса восходящим путем увеличивается при преждевременном разрыве плодного пузыря.

Риск вертикальной передачи вируса ниже при родоразрешении путем кесарева сечения, чем при родах через естественные родовые пути, но вопрос о том, может ли кесарево сечение полностью защитить ребенка от инфицирования, остается открытым. Частота вертикальной передачи вируса папилломы человека от матери к ребенку составляет 2,8-6,5% (по данным разных авторов), и более чем в два раза чаще она происходит при родах через естественные родовые пути. Дж.Р. Коско и соавт. отмечают, что следует с осторожностью интерпретировать ДНК-положительные пробы вируса папилломы человека, взятые сразу после рождения, т. к. они могут быть обусловлены не инфицированием ребенка, а его поверхностной контаминацией инфицированными клетками матери. К.В. Шах и соавт. исследовали связь возникновения ювенильного респираторного рецидивирующего папилломатоза с влагалищным родоразрешением, первыми родами и возрастом матери моложе 20 лет. Выяснено, что дети молодых первородящих матерей с кондиломами входят в группу высокого риска развития рецидивирующего респи-раторного папилломатоза. Однако в вопросе о проведении кесарева сечения матерям с папилломавирусной инфекцией на настоящий момент четких критериев и правил нет, поэтому он требует дальнейшей разработки. В любом случае вакцинация этой категории пациентов могла бы быть также чрезвычайно эффективной.

Дети могут заразиться при переносе инфекции руками в результате тесного бытового контакта, а также, возможно, через предметы домашнего обихода. У детей с папилломавирусной инфекцией при сборе анамнеза обнаруживают, что многие родители при уходе за детьми не соблюдали правил личной гигиены. По-видимому, наряду с ранней диагностикой и лечением остроконечных кондилом у беременных для предотвращения заражения ребенка в родах следует дополнить программу занятий с будущими матерями по уходу за детьми сведениями об остроконечных кондиломах, путях инфицирования и методах профилактики этого заболевания.

Большинство случаев инфицирования вирусом папилломы человека половым путем протекают без клинических проявлений, и через 9-15 мес после заражения наблюдаются самопроизвольное излечение и элиминация вируса. При этом клинические проявления и исход инфекции, как было указано выше, зависят от типа вируса. Персистирующая инфекция, вызванная типами вируса низкого онкогенного риска (6,11, 42, 43, 44, 73), вызывает остроконечные кондиломы у мужчин и женщин, а также диспластические изменения шейки матки (CIN), вульвы (VIN) и влагалища (VaIN) — так называемые CIN1, VIN1 и ValNl. Типы вируса папилломы человека высокого онкогенного риска (16,18, 31, 33, 35, 36, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66, а также 51 и 68), наряду с остроконечными кондиломами и дисплазиями легкой степени, также отвечают за злокачественную трансформацию эпителия шейки матки и цервикального канала, вульвы и влагалища (CIN2/3, AIS, VIN2/3 и VaIN2/3), приводящую к инвазивному раку. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия II/III степени (CIN2/3) возникает в большинстве случаев в течение 6 мес-3 лет после инфицирования вирусом папилломы человека. В большинстве случаев цервикальная карцинома развивается из CIN2 и CIN3 в течение 10-15 лет. В генезе рака шейки матки, помимо персистирующей ВПЧ-инфекции, важную роль играют другие заболевания, передаваемые половым путем, иммунодефицитные состояния, длительный прием высокодозированных пероральных контрацептивов, активное и пассивное курение. Курение повышает риск развития рака шейки матки в 2 раза. Кроме того, нельзя не отметить, что особенно легко вирус папилломы человека проникают в слизистую оболочку шейки матки у подростков в связи с чрезвычайной тонкостью и большой проницаемостью для возбудителя зоны роста.

Диагностика. В настоящее время разработаны и применяются на практике клинические методы диагностики ассоциированных с ВПЧ-инфекцией предраковых и онкологических заболеваний половых органов, аноректальной зоны, ЛОР-органов. Диагноз нередко можно поставить по характерному виду пораженных органов и тканей уже при визуальном осмотре больного и инструментальном исследовании. Наиболее эффективный метод установления персистенции ВПЧ-инфекции — генотипирование вируса, позволяющее дифференцировать персистирующую инфекцию от реинфекции. Методы диагностики папилломавирусной инфекции можно подразделить на классические (цитологический метод, гистологическое исследование биоптатов, определение антител к вирусу папилломы человека) и молекулярно-генетические.

Цитологическое исследование. Характерный цитологический признак папилломавирусного цитопатического действия — койлоцитарная атипия. Для папилломавирусной инфекции характерны следующие морфологические признаки: акантоз, гиперплазия клеток базального и парабазального слоев многослойного плоского эпителия, пара- и гиперкератоз, клеточные элементы с койлоцитарной атипией.

Определение антител к вирусу папилломы человека. Исследования, проведенные в последние годы, позволили выявить антитела к определенным серотипам ВПЧ. Для вируса папилломы человека типов 6,11,16,18, 33 были идентифицированы серореактивные домены внутри белков L1 и L2. Кроме того, выявлялись серореактивные домены в белках Е4 и Е7 вируса папилломы человека.

Однако наиболее распространены в лабораторной диагностике папилломавирусной инфекции ДНК-методы. Существуют 3 основных категории лабораторных методов определения ДНК вируса папилломы человека.
• Неамплификационные: дот-блот {dot blot), саузерн-блот (southern blot) гибридизация, гибридизация in situ на фильтре и в ткани.
• Амплификационные: ПЦР, лигазная цепная реакция.
• Сигнальные амплификационные: система гибридной ловушки (система двойной генной ловушки) — Digene Hybrid Capture System II.

Система двойной генной ловушки (Digene Hybrid Capture System II) обеспечивает:
• количественный анализ;
• компьютерную интерпретацию результатов, что исключает субъективизм в оценке;
• воспроизводимость и достоверность результатов;
• полный цикл исследования в течение одного рабочего дня;
• абсолютную специфичность.

ПЦР-технологии. Часто используют как диагностический инструмент в эпидемиологических исследованиях вируса папилломы человека. Кроме того, стоимость ПЦР-анализа позволяет использовать этот тест в больших скрининговых программах. Впервые метод амплификации участка ДНК в пробирке предложил К.Б. Мюллис в 1985 г. Полимерная цепная реакция позволяет избирательно амплифицировать интересующий участок ДНК в миллионы раз за несколько часов, используя в качестве стартового материала сложные смеси ДНК. Эффективность метода такова, что по прошествии 25-30 циклов, для того чтобы увидеть окрашенный бромистым этидием ДНК-продукт после электрофореза в агарозе, достаточно взять десятую часть реакционной смеси, даже если исходное количество нужной ДНК в пробе было исчезающе малым. В последнее время для детекции и типирования вируса папилломы человека активно применяют полимерную цепную реакцию в режиме реального времени. Суть метода заключается в детекции продуктов амплификации с помощью специального оборудования без последующего электрофоретического разделения фрагментов ДНК.

Неамплификационные технологии. Это основные лабораторные методы диагностики папилломавирусной инфекции. Они включают дот-блот-, саузерн-блот- и in situ гибридизацию. Недостатки этих методов в том, что, кроме относительно низкой чувствительности, они требуют достаточно много времени на проведение анализа, специальной подготовки, а также специального оборудования. В многочисленных работах показана более высокая чувствительность полимерной цепной реакции по сравнению с дот-блот-, саузерн-блот- и in situ гибридизацией.

Для лабораторного подтверждения наличия дисплазий или злокачественной трансформации эпителия используют стандартные цитологические исследования. В частности, цитологическое исследование мазков, взятых с эпителиального покрова шейки матки (мазков по Папаниколау — Pap-smear/ПАП-тест), в течение нескольких последних десятилетий служит основой программ, направленных на раннее выявление предрака и рака шейки матки в развитых странах. Проведение данного теста требует правильного забора материала. Для лабораторного исследования необходимы адекватное количество и качество плоскоэпителиальных клеточных элементов из экзоцервикса, а также клеточных элементов из переходной зоны и цервикального канала (цилиндрического эпителия). Чувствительность выявления предраковых состояний и рака может варьировать в пределах 60-95%. Ложноотрицательные результаты регистрируют даже в лучших скрининговых программах. Новая, жидкостная цитология улучшает качество образцов и является, возможно, более чувствительным методом при более или менее идентичной специфичности по сравнению с традиционным цитологическим исследованием.

Однако все тесты выявления ДНК вируса папилломы человека, доступные в настоящее время (цитологическое исследование в классическом варианте или с использованием новых технологий) имеют определенные ограничения и требуют привлечения значительных ресурсов. Серологическая диагностика генитальной ВПЧ-инфекции невозможна, так как только у 50-60% женщин после инфицирования обнаруживают сывороточные антитела к вирусу папилломы человека. Степень защиты и продолжительность иммунного ответа после естественной инфекции считают незначительными.

Установление этиологической роли вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки позволило предположить эффективность теста на наличие ДНК вируса папилломы человека в программах скрининга. К настоящему времени разработано несколько различных методов выявления ДНК вируса папилломы человека и определения типовой принадлежности вируса, основными из которых являются метод гибридизации и полимерной цепной реакции в различных вариантах. В экономически развитых странах для выявления вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска и генотипирования вируса рекомендованы и успешно используются коммерческие тесты, основанные на полимерной цепной реакции и/или гибридизации. Только один из этих тестов зарегистрирован и доступен для практики в России — Hybrid Capture II (Digene). Чувствительность ВПЧ-тестирования (88-100%) значительно превышает чувствительность цитологического исследования (34-86%). Специфичность ВПЧ-тестирования (82-97%) лишь немного уступает специфичности цитологического метода (78-99%). Чувствительность и прогностическая значимость отрицательного теста на вирус папилломы человека в сочетании с отрицательным результатом цитологического теста приближаются к 100%.

На сегодняшний день прилагаются усилия по стандартизации отечественных методов полимерной цепной реакции, направленных на выявление вируса папилломы человека высокого онкогенного риска. Определены чувствительность и специфичность этих тестов в выявлении дисплазии тяжелой степени (CIN2/3) в сравнении с традиционной и жидкостной цитологией. Предложены стандартные правила забора клинического материала для выявления ВПЧ-инфекции, позволяющие получать максимальное количество эпителиальных клеток эндо- и экзоцервикса. Созданы контрольные образцы и панели контрольных образцов, содержащие различные генотипы вируса папилломы человека.

Лечение. Этиотропного лечения папилломавирусной инфекции, как правило, не проводят. Методов лечения ВПЧ-инфекции, показавших эффективность в контролируемых клинических исследованиях, не существует. Медикаментозное и хирургическое лечение направлено на деструкцию и удаление зон дисплазий, трансформаций и новообразований кожи и слизистых оболочек вплоть до гистерэктомии. При этом используют различные методы (криотерапию, лазерную абляцию, электро-хирургическую эксцизию, лазерную вапоризацию и др.), а проведенное лечение не всегда приводит к прекращению инфекционного процесса.

Профилактика. В настоящее время возможна первичная, вторичная и третичная профилактика раковых и других заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека. Первичная профилактика заболеваний, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, заключается в снижении вероятности или предотвращении заражения.

Проведение мероприятий в отношении источников вируса папилломы человека затруднено, в первую очередь, из-за инаппарантного течения большинства случаев инфекции. При обращении за медицинской помощью или при профилактических осмотрах выявляют лиц уже с различной патологией, являющейся следствием персистирующей папилломавирусной инфекции. Проведенное лечение не гарантирует прекращения инфекционного процесса и, соответственно, не предотвращает выделения вируса из организма больного.

Меры по предотвращению реализации механизма передачи вируса папилломы человека сводятся к санитарно-просветительской работе, направленной на профилактику раннего сексуального дебюта и половой распущенности, пропаганду здорового образа жизни, моногамных отношений, отказа от вредных привычек и др. Ведущее место в системе мер по прерыванию полового пути передачи возбудителя занимают барьерные методы контрацепции. Однако, в отличие от заболеваний, вызванных бактериями, однозначных доказательств пользы кондомов в профилактике заражения папилломавирусной инфекцией не получено. Презерватив обеспечивает лишь частичную защиту от инфицирования, поскольку вирус локализуется на участках кожи гениталий, остающихся открытыми при использовании презерватива, и может передаваться при непосредственном кожном контакте, а также внешней стороной презерватива. Показана также некоторая эффективность применения микробицидов-спермицидов в профилактике папилломавирусной инфекции. Таким образом, применение барьерных средств контрацепции уменьшает передачу возбудителя, но не обеспечивает надежную защиту против ВПЧ-инфекции и ее последствий. На сегодняшний день есть уникальная возможность проводить первичную профилактику заболеваний, ассоциированных с ВПЧ-инфекцией, путем вакцинации.

Вторичная профилактика развития рака шейки матки предполагает раннее выявление и лечение лиц, имеющих предраковые изменения шейки матки, для предупреждения в последующем развития инвазивного рака. Например, частота новых случаев карциномы шейки матки в Швейцарии с 1980-х гг., особенно благодаря профилактическим обследованиям, упала на 28%, в среднем с 440 (1980-1983) до 317 (2000-2003) случаев в год. Этот спад наблюдали, прежде всего, в возрастной группе 50-79 лет, в то время как в возрастной группе до 50 лет частота заболеваемости осталась без существенных изменений. Также снизилась частота смертельных случаев от рака шейки матки со 190 ежегодно (1981-1984) до 88 случаев в год (2001-2003).

Программы скрининга рака шейки матки должны отвечать двум основным требованиям: быть эффективными и недорогими. Эффективность скрининговых мероприятий зависит от правильного выбора возраста обследуемых женщин, который определяется сексуальным поведением населения, в частности половой активностью и возрастом вступления в половую жизнь. В ходе эпидемиологических исследований в США и Европе был установлен возраст начала скринингового тестирования, варьирующий в зависимости от страны и используемых методов от 21 до 35 лет.

Существующие в России нормативные документы также не дают однозначных ответов на вопросы, касающиеся времени начала скрининга рака шейки матки и временного интервала между тестами. Так, приказ Министерства здравоохранения СССР № 1253 от 30.12.1976 г. предполагает начало скрининга с 18 лет, приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 50 от 10.02.2003 г. — с 30 лет, а приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 103 от 2002 г. о проведении целевой диспансеризации в Москве — с 35 лет. На практике в России проводят оппортунистический (добровольный или при возможности) скрининг, в котором участвуют 14-30% женского населения, а межскрининговый интервал варьирует от года до 5 лет. Кроме того, с 1970 г. в нашей стране существует программа диспансеризации женского населения, включающая скрининг на наличие предрака шейки матки. Эта скрининговая программа, основанная на цитологическом анализе мазка, по разным причинам имеет низкую эффективность (частота выявления цервикальной патологии в рамках программы не превышает 25%). Столь небольшой процент выявления рака шейки матки можно объяснить отсутствием детального руководства по цервикальному скринингу, неполным охватом женщин профилактическими осмотрами, недостаточной эффективностью оценки состояния шейки матки при проведении рутинного цитологического исследования, недостаточным использованием современных технологий, а также плохой подготовкой цитологов и кольпоскопистов.

Стандартизация скрининговых программ (контроль надлежащего выполнения цитологических исследований, ВПЧ-тестирования, кольпоскопий), а также недостаточное обеспечение ресурсами остаются актуальными проблемами. И, наконец, третичная профилактика рака шейки матки представляет комплексное или комбинированное лечение, включающее оперативное вмешательство в сочетании с лучевой и химиотерапией.

Эпидемиология. Ежегодно отмечают около 340 000 000 случаев инфицирования вирусом папилломы человека. Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность вируса папилломы человека значительно варьирует в разных этнических географических регионах. Поскольку по распространенности папилломавирусная инфекция занимает первое место среди заболеваний, передаваемых половым путем, этой инфекцией в течение жизни инфицируется до 80% сексуально активного населения. При этом частота заболевания раком шейки матки неодинакова в разных странах и составляет 1-10:100 000 женского населения в развитых странах Америки и Европейского союза и 10-100:100 000 — в развивающихся странах Азии, Африки и Южной Америки.

Распространенность вируса папилломы человека во многом определяется социально-экономическими, поведенческими, медико-гигиеническими условиями. По оценкам ВОЗ, в РФ по сравнению с развитыми странами заболеваемость остается довольно высокой — 16,7:100 000 женского населения. В Московской области частота ВПЧ-инфицирования составляет 14%. 

К сожалению, проблема ВПЧ-инфекции в России в течение многих лет оставалась вне поля зрения врачей клинической практики и вирусологов. До сих пор четко установленные данные о распространенности заболевания отсутствуют; не разработана система помощи пациентам с данной инфекцией. Еще в 1990-х гг. было отмечено, что ВПЧ-эпидемия у взрослых провоцирует увеличение частоты случаев аногенитальных и других видов бородавок у детей; чем больше семей имеют эту инфекцию, тем большее число детей инфицируются этим вирусом.

Географическое распространение и эпидемиологические характеристики. Как было указано выше, многочисленные типы вируса папилломы человека делят по принципу выраженности онкогенности. Отдельные авторы выделяют разновидности вируса папилломы человека низкого и высокого онкологического риска, другие — низкого (6, 11, 42, 43, 44), среднего (31, 33, 35, 51, 52, 58) и высокого (16, 18, 45, 36) онкориска. Принципиальным является факт обнаружения еще в 1982 г. геномов вируса папилломы человека типа 16 в карциномах женских половых органов. В последующем было отмечено, что у больных раком наружных половых органов в 35-50% случаев была обнаружена ДНК вируса папилломы человека 16. Помимо вируса папилломы человека 16 большую роль в развитии рака шейки матки и других онкологических заболеваний аногенитальной зоны играет вируса папилломы человека 18 (вместе они вызывают более 70% случаев рака шейки матки), а также вируса папилломы человека 45 и 31 (кумулятивный вклад — >80%).

ЗНАМЕНИЕ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ СИСТЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Высока не только заболеваемость рака шейки матки (до 500 000 случаев в мире ежегодно), но и смертность от этой тяжелой онкологической патологии. В США, например, ежегодно инфицируются более 1 000 000 человек, а у 13 000 впервые устанавливают диагноз рака шейки маки. К сожалению, Pap-тест (мазок по Папаниколау) позволяет лишь выявить преднеопластические состояния, что при соответствующем лечении может снизить частоту перерождения в рак. Однако этот метод, по сути, лишь вторичная профилактика и может быть эффективен лишь при очень высоком охвате женщин этими скрининговыми профилактическими программами. В любом случае он не может повлиять на первичную инфицированность вирусом папилломы человека.

С другой стороны, вакцины, способные защитить от наиболее распространенных возбудителей рака шейки матки (вирус папилломы человека типов 16 и 18), — безусловно, наиболее эффективное профилактическое средство. Внедрение подобных вакцин в практику здравоохранения позволяет не только снизить частоту развития раковых заболеваний шейки матки и других органов аногенитальной области (вульвы, влагалища, прямой кишки, ануса, полового члена), но и предраковых состояний. В силу распространенности инфекции и несомненной тяжести ее клинических проявлений перспективными также представляются и лечебные вакцины против вируса папилломы человека.

ВНЕДРЕНИЕ ВИРУСА В КЛЕТКИ, СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КЛЕТКАХ И ТКАНЯХ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА. Есть данные, что у пациентов с папилломавирусной инфекцией повышена частота аллеля HLA-D4 (DRB1*0404), что может указывать на наличие неких генетических факторов, способствующих развитию клинических проявлений.

Инфекция начинает свое развитие в период, когда вирус получает доступ к базальным клеткам эпителия. На этом уровне происходит внедрение вируса папилломы человека. Результат этого внедрения — пролиферация клеток без продукции вирусных частиц, поскольку пролиферирующие клетки эпителия неспособны поддерживать жизненный цикл вирусов. Репликация вируса начинается вместе с процессом дифференцировки эпителиальных клеток. Она включает экспрессию ранних вирусных протеинов в нижних слоях эпителия с последующим переключением на экспрессию поздних генов. Полная репликация вируса папилломы человека происходит только в высокоспециализированных клетках многослойного плоского эпителия (в поверхностных слоях): зернистых, шиповатых клетках кожи и в поверхностных эпителиоцитах слизистой оболочки шейки матки. В процессе патогенного воздействия вируса содержимое клетки «выбрасывается» в межклеточное пространство вместе с вирусными частицами, которые попадают в макрофаги, проникают в дерму, сосуды капиллярного сплетения, являясь резервуаром папилломавирусной инфекции.

Показано, что дифференцировка кератиноцитов и ее полная завершенность играют решающую роль в образовании вирионов вируса папилломы человека. Так, при исследовании экспрессии вируса папилломы человека в культуре кератиноцитов (in vitro) репликацию ДНК вируса папилломы человека выявляют в основном в клетках, культивирование которых начато недавно. Она практически отсутствует в кератиноцитах, прошедших несколько пассажей, то есть культивируемых более длительное время. Возможно, вирус папилломы человека не может полностью экспрессироваться в культуре клеток из-за нарушения дифференцировки кератиноцитов in vitro.

Для эффективной передачи вирионы вируса папилломы человека должны высвободиться из клеток рогового слоя, которые в норме обладают довольно прочной структурой. Видимо, каким-то образом вирус папилломы человека влияют на эти клетки (на прочность их роговой оболочки), что в дальнейшем облегчает выход из них вирионов. Было изучено влияние вируса папилломы человека 11 на морфологию и прочность клеток рогового слоя. Для этого были выделены клетки из инфицированного и неинфицированного эпителия. Клетки, выделенные из неинфицированного эпителия, были гладкими, кубоидальными; скопления клеток под действием ультразвука разделялись на длинные скрученные структуры, что говорит о плотном прикреплении их друг к другу. Напротив, клетки из эпителия, инфицированного вирусом папилломы человека, имели непостоянные размер и форму, шероховатую поверхность, и под действием ультразвука скопления клеток разрушались до маленьких фрагментов. Кроме того, толщина их рогового слоя составляла всего 65% толщины рогового слоя неинфицированных клеток. Таким образом, аномалии эпителиальных клеток, вызываемые вирусом папилломы человека, очевидно, играют роль также и в распространении вируса от человека к человеку.

При инфицировании тканей вируса папилломы человека возникают изменения в дерме и базальном слое. Дерма резко отечна, сосуды ее расширены, присутствуют очаговые воспалительные инфильтраты. Растровая электронная микроскопия показала, что топография эпидермально-дермальных контактов и базальной пластинки в обычных бородавках и, вероятно, в других ВПЧ-поражениях значительно нарушена.

Для репликации вируса папилломы человека, по-видимому, необходима экспрессия компонентов аппарата репликации в клетке-хозяине. В отличие от нормального эпидермиса, в котором большинство мРНК-гистонов выявляют только в базальных клетках, во всех поражениях вируса папилломы человека характерна двухуровневость продукции гистонов. В дополнение к базальной гиперпролиферации отмечается множество клеток с повышенным содержанием мРНК-гистонов в шиповатом слое. Наличие мРНК-гистонов в дифференцированных кератиноцитах, видимо, вызвано действием вируса и необходимо для его репликации, и в этом случае речь о клеточной пролиферации не идет, то есть зрелые кератиноциты не пролиферируют.

Патогномоничный цитологический признак папилломавирусной инфекции — выявление койлоцитов — оксифильно окрашенных клеток эпителия с четкими границами, ясно выраженной перинуклеарной зоной просветления и многочисленными вакуолями в цитоплазме. Этот специфический комплекс признаков, обусловленных цитопатическим действием вирусов папиллом, обнаруживается при изучении цитологических препаратов, окрашенных по Папаниколау. Койлоциты являются специфическими клетками — это деструктивно измененные эпителиоциты с резко сниженным метаболизмом. В их цитоплазме почти полностью отсутствуют РНК, гликоген, а в ядрах — ДНК. Койлоциты появляются в процессе патогенного воздействия вируса, когда клетка «выбрасывает» практически все содержимое, кроме ядра. Предполагается, что эти изменения являются следствием репродукции вируса, нарушающей метаболизм клеток, что приводит к их частичному некрозу с образованием баллоноподобных клеток. Характерно увеличение числа ядер, наличие двухъядерных и многоядерных клеток — так называемых симпластов, а также эпителиальных клеток с явлениями дискератоза (дискератоцитов). Кроме койлоцитарной атипии, проявлениями ВПЧ-инфекции служат акантоз, пролиферация базальных клеток, метаплазия, гипер-, пара-, дискератоз поверхностных слоев эпителия, наличие митозов.

Источник: http://pactehok.ru/





 
Нам важно ваше мнение!!!
зайдите сюда
23-53-89
Вакцинопрофилактика